Giới thiệu


        1.3. Dịch tễ họcvà bệnh nguyên: 
        1.3.1. Dịch tễ học:
        Qua nhiều nghiên cứu, người ta nhận thấy LNTDH hay gặp ở phụ nữ trẻ: phụ nữ đến khám chiếm 75 - 90%, lứa tuổi hay gặp là từ 15 - 45 tuổi
        Tiếng kêu khớp gặp ở đàn bà và đàn ông với tỷ lệ      như nhau và chiếm đến 1/3 dân số (biểu hiện của rối loạn khớp thái dương hàm). Nhưng đàn bà hay có biểu hiện bệnh lý hơn, có lẽ do yếu tố Hormon và di truyền.
        Về giải phẫu: Những nghiên cứu trên mổ tử thi cho thấy tổn thương nội khớp (xương và đĩa khớp) ở thanh niên và trung niên chiếm đến 10-32% trường hợp.      
        Bệnh lý rối loạn khớp thái dương hàm rất hay gặp và dường như ngày càng gia tăng. Bệnh lý gia tăng ở những nước có đời sống văn hóa xã hội cao, điều này làm cho ta nghĩ đến yếu tố stress trong bệnh nguyên, giải thích sự gia tăng số bệnh nhân đến khám đặc biệt là phụ nữ ở những nước này.
        1.3.2. Bệnh nguyên:       
 
        Sự xuất hiện của LNTDH thường đòi hỏi có sự kết hợp của nhiều yếu tố: Yếu tố tại chỗ là nguyên nhân quan trọng nhất và làm khởi phát bệnh. Yếu tố toàn thân và tâm lý tạo điều kiện và cần thiết cho yếu tố tại chỗ gây bộc phát bệnh.     
        Trong một số trường hợp thì có thể không tìm thấy nguyên nhân.    
        1.3.2.1. Yếu tố tại chỗ:  
        Nguyên nhân chính của LNTDH là rối loạn khớp cắn, tuy nhiên rối loạn tư thế và chấn thương bộ máy nhai cũng là nguyên nhân hay gặp.      
        1.3.2.1.1. Rối loạn khớp cắn:       
        LNTDH do rối loạn khớp cắn đã được khẳng định từ lâu, nó gây bệnh theo nhiều cơ chế:      
        - Làm hàm dưới bị lệch sang bên khi đưa hàm tới tư thế lồng múi tối đa: do có điểm chạm sớm.        
        - làm cho hàm dưới không thăng bằng ở tư thế lồng múi tối đa: do mất răng, hàn kênh hay do làm răng giả khôngđúng.        
        - Làm giảm biên độ hoạt động chức năng: do cản trở nhai, do phản ứng tránh răng đau: viêm tủy, viêm quanh cuống, viêm quanh răng..... , hay do cản trở cắn: mọc răng khôn, răng số 6 bị nhổ sớm làm cho làm răng số 7 bị lệch gần và răng đối diện thòng xuống.     
        - Lệch lạc xương hàm: Làm thay đổi nhữngyếu tố ổn định khớp cắn dẫn đến mất ổn định mối liên quan giữa hai hàm.    
        - Sai lệch chức năng (parafunction): Nếu không được điều trị kịp thời thì dễ dẫn đến LNTDH.        
        Ba nguyên nhân đầu được nhiều tác giả chấp nhận và phân tích kỹ. Còn hai nguyên nhân lệch lạc xương hàm và sai lệch chức năng thì vẫn còn nhiều bàn cãi.      
        Lệch lạc xươnghàm:Những lệch lạc ở xương hàm và lồi cầu đều có thể gây LNTDH.
        Bất thường theochiều trước sau (Sagital):       
         -Class II xương:     
        + Tiểu loại II-1 (răng cửa ngả trước, không có hướng dẫn răng cửa) thường kèm theo những rối loạn nuốt, hàm không ổn định và có khuynh hướng đưa ra trước để bù lại.  
        + Tiểu loại II-2 (răng cửa ngả sau), tăng hướng dẫn răng cửa tạo ra cản trở đưa hàm ra trước dễ dẫn đến nén ép tổ chức sau đĩa khớp, di lệch đĩa khớp. Chỏm thái dương thường nhô cao (tăng góc trượt lồi cầu).      
        - Class III xương: Kiểu liên quan xương hàm đầu đối đầu hay trượt ra trước thường có lồi cầu thái dương dẹt cọng với giãn tổ chức dây chằng dễ dẫn đến trật khớp thái dươnghàm.     
               Như vậy, lệch lạc xương hàm Class II và III (hình 1.4) làm thay đổi sự ổn định của cung hàm ở tư thế lồng múi tối đa, làm dễ xuất hiện cản trở cắn do rối loạn hướng dẫn răng cửa.
       + Khớp cắn hở (không có hướng dẫn răng cửa) thường kèm với tăng kích thước dọc (nhai phía sau phối hợp với những những rối loạn nuốt).
        + Khớp cắn sâu (Tăng hướng dẫn răng cửa) làm nhai theo chiều đứng gây chèn ép lên tổ chức sau lồi cầu).      
        Bất thường theo chiều ngang:        
        Khớp cắn không cân xứng (ví dụ: liên quan class I một bên, class II bên còn lại) dù nó có nguyên nhân từ răng, xươnghàm hay nền sọ đều dễ dẫn đến LNTDH.   
        Biến dạng lồi cầu: quá sản, thiểu sản, hay không có lồi cầu đều có thể dẫn đến LNTDH.        
        Sai lệch chứcnăng(parafunction):
        Sai lệch chức năng là những vận động kéo dài và lặp đi lặp lại, thực hiện một cách hỗn loạn so với chức năng bình thường.Nó làm gia tăng những lực quá tải tĩnh (co thắt cơ) hay động (nghiến răng).Những lực này có thể được quan sát thấy ở cả trên người bình thường, người căng thẳng thần kinh hay trên người loạn thần. Trong một quần thể lành mạnh thì sai chức năng rất hay gặp. Nó chỉ trở nên bệnh lý trên một cá thể khi xuất hiện một cách liên tục và kéo dài.         
        Cắn chặt hàm:
        Bệnh nhân cắn chặt hai hàm do cơ co thắt mạnh và kéo dài nhưng không gây nghiến răng. Tình trạng này thường gặp ở người già, đôi khi kéo dài trong giấc ngủ, có nguồn gốc từ căng thẳng thần kinh.Thường cắn chặt hai hàm ở tư thế lồng múi tối đa.      
        Tình trạng này để lại những hậu quả chủ yếu ở cơ (phì đại cơ) và tổ chức quanh răng. Mòn nhẹ toàn bộ hàm răng.    
        Nghiến răng:   
        Nghiến răng có thể xuất hiện ban ngày hay ban đêm, khi bệnh nhân tỉnh thì sẽ cố khống chế nghiến răng, nhưng khi ngủ thì nghiến răng sẽ kéo dài do tăng ngưỡng cảm thụ bản thể ở răng, dẫn đến quá tải với các biểu hiện trên bộ máy nhai: cơ nhai (co thắt và đau), khớp thái dương hàm (di lệch dĩa khớp), tổ chức quanh răng (tiêu quanh răng), răng (mòn răng chủ yếu ở nhóm răng cửa nanh, một số trường hợp có thể dẫn đến cụt toàn bộ thân răng). Trong đó cơ là thành phần dễ bị tổn thương nhất và có biểu hiện sớm nhất.     
        Những sai lệch chức năng khác:    
        - Do tâm lý: mút ngón tay, cắn móng tay, rối loạn vận động lưỡi, cắn má, tựa tay hay dụng cụ lên một hay nhiều răng kéo dài, thói quen đưa môi má vào giữa hai hàm (làm giảm kính thước dọc để bù lại).        
        - Do thở: thở miệng lâu dẫn đến rối loạn tư thế hàm dưới (khô miệng, rối loạn nuốt và lưỡi ở vị trí bất thường).     
        - Do nghề nghệp: thợ sửa giày, thợ dệt thảm, nhạc công thổi kèn, một số môn thể thao đặc biệt.        
        - Do thói quen: nhai kẹo cao su, hút thuốc bằng tẩu.   
        Những nguyên nhân gây rối loạn khớp cắn khác:
        - Tổn thương dây thần kinh sinh ba (ở thần kinh trung ương hay trên đường đi của dây), tổn thương cơ (bệnh lý cơ) đều có thể dẫn đến LNTDH do rối loại chức năng cơ.    
        - Liệt mặt cản trở ăn nhai (nhai bên đối diện) có thể dẫn đến LNTDH.     
        1.3.2.1.2. Những rối loạn tư thế:  
        Những rối loạn tư thế, cơ năng hay thực thể đều có thể làm thay đổi tư thế của hàm dưới, tạo điều kiện bộc phát LNTDH, hoặc làm nặng thêm và kéo dài LNTDH.    
        Rối loạn cơ năng:  
        Những tư thế có hại có thể được hóa giải từ từ trong ngày. Những tư thế nghề nghệp có hại (nhạc sĩ violon, người trựctổng đài......) sẽ được hóa giải khi bệnh nhân ngủ.    
        Khi ngủ nằm sấp sẽ tì ép lên một bên hàm dưới, bên tì bị đẩy ra trước, dẫn đến chèn ép lên tổ chức sau đĩa khớp bên đối diện, gây co thắt cơ chân bướm ngoài.
        Rối loạn thực thể:  
        Những rối loạn về giải phẫu cổ (vẹo cột sống, gù lưng) tự phát hay thứ phát gây rối loạn tư thế đều có thể tạo điều kiện cho việc xuất hiện LNTDH.          
        1.3.2.1.3. Chấn thương:   
        Theo Henry và Katzberg (1980) khoảng 20% bệnh nhân có LNTDH có tiền sử chấn thương hàm mặt, theo một số tác giả khác thì đến 44% .         
        Chấn thương có thể gây đụng dập khớp thái dương hàm. Những cú gập cổ đột ngột, gãy vùng lồi cầu, há miệng thụ động quá mức (khi gây mê đặt nội khí quản) hay gãy xương hàm mặt làm thay đổivkhớp cắn.   
        Đụng dập khớp thái dương hàm:
        Đụng đập khớp thái dương hàm có thể gây LNTDH do làm tổn thương tổ chức sau đĩa khớp, dây chằng đĩa khớp hay chính đĩa khớp. Nó cũng có thể gây LNTDH trên một khớp thái dương hàm đã yếu do làm giảm khả năng thích ứng của khớp.    
        Gập cổ đột ngột:    
        Gập cổ đột ngột có thể dẫn đến LNTDH, nhưng thường không được để ý đến khi khai thác tiền sử. Gập cổ thường gặp trong tai nạn giao thông hay khi tập thể thao.     
        Tổn thương này thường xuất hiện muộn, khoảng 4 tháng sau chấn thương, đôi khi bị nhầm với chấn th¬ơng cột sống cổ. Về giải phẫu bệnh, theo một nghiên cứu của Weinberg (1987): 48% trường hợp gập cổ đột ngột có di lệch đĩa khớp hồi phục; 32% có di lệch đĩa khớp không hồi phục, 4% có thủng đĩa khớp; 12% không có tổn thương thực thể ở khớp nhưng lại có rối loạn cơ.    
        Gãy vùng lồi cầuxương hàm dưới:     
        Từ lâu người ta biết rằng những di chứng của gãy cổ lồi cầu, nhất là gãy một bên thường dẫn đến LNTDH (phía đốidiện).  
        Tất cả những gãy vùng lồi cầu đều có thể dẫn đến:     
        - LNTDH cùng bên gãy do đĩa khớp bị kéo ra trước, tổn thương đĩa khớp, diện lồi cầu, diện thái dương.       
        - LNTDH bên đối diện do giảm chiều cao cành lên hay do tăng vận động khớp bù trừ.
        Há miệng thụ động quá mức:       
        Khi banh miệng để đặt nội khí quản trong1 thời gian ngắn thì thường ít gây sang chấn. Ngược lại khi banh miệng kéo dài(cắt Amydale, mổ hàm ếch, nhổ răng .....) thì thường gây sang chấn khớp. Vì vậy nên đo độ há miệng trước khi mổ. Và khi mổ thì không nên banh miệng quá giới hạn này.         
        Gãy xương hàm không được điều trị tốt:     
        Gãy xương hàm (ngoài lồi cầu) liền cal xấu đều có thể gây LNTDH. Vì vậy khi điều trị gãy xương hàm thì cần phải tìm lại khớp răng đúng.       
        1.3.2.2. Rối loạn tâm lý:        
        Lo lắng và những rối loạn tâm lý khác có vai trò         như chất xúctác cho LNTDH, do nó làm giảm ngưỡng (khả năng) đề kháng của bộ máy nhai, làm tăng co thắt cơ và những sai lệch chức năng.
        1.3.2.3. Nguyên nhân toàn thân:  
        Rất khó chẩn đoán nguyên nhân này. Trong một số trường hợp ta có thể phát hiện được những rối loạn chuyển hóa hay nội tiết, là một trong những nguyên nhân của LNTDH hay gặp ở phụ nữ trẻ (do ảnh hưởng của hormon).      
        Lứa tuổi cũng đóng vai trò quan trọng.Trẻ em có khả năng dung nạp tốt do lồi cầu đang phát triển có thể thích nghi tốt về giải phẫu chức năng. Khả năng thích nghi và dễ uốn nắn của khớp thái dương hàm sẽ giảm dần theo lứa tuổi.      
        Một trong những yếu tố cần chú ý nữa là rối loạn vi lượng do dinh dưỡng (thiếu Magnesium.....) hay do nội tiết (ảnh hưởng của oestrogen....).   
        1.3.2.4. Không rõ nguyên nhân:   
        Khoảng 20% thậm chí phần lớn  LNTDH không tìm ra nguyên nhân và được xem là vô căn.        
               
        1.4. Sinh lý bệnh:   
 
        Trong số các cơ nhai thì cơ chân bướm ngoài là cơ có vai trò đặc biệt trong bệnh sinh LNTDH, do có bó trên bám vào phần trước đĩa khớp nên khi cơ bị co thắt sẽ kéo đĩa khớp di lệch về phía trước.
Co thắt cơ cắn  đau + há miệng hạn chế
                               qua trung gian dẫn truyền thần kinh  co thắt cơ căng màn hầu + cơ căng màng nhĩ (cơ búa)  triệu chứng ở tai: ù tai, đầy tai, đôi khi dẫn đến viêm tai giữa.
        Co thắt cơ thái dương  phì đại mỏm vẹt ở người trẻ.
        Co thắt cơ lưỡi  rát lưỡi.
        Co thắt cơ trên móng  loạn cảm họng
1.4.2. Khớp thái dương hàm:
        Sụn khớp được cấu tạo bởi chất cơ bản nằm trong khung liên kết. Khung tạo bởi những sợi collagen type I, có khả năng chịu ma sát cao nhưng lại không có khả năng hấp thu lực nén ép. Chất cơ bản cấu tạo chủ yếu bởi nước và Proteoglycan, làm thành một dịch keo có nhiệm vụ hấp thu lực tác dụng lên sụn khớp. Khi có sang chấn lên khớp (tăng hoạt động cơ nhai kéo dài) sẽ làm tổn thương đầu sụn, giải phóng men tiêu bào: Cathepsin B và D, Metalloproteinase, collagenase.... và những chất này có vai trò trong bệnh sinh của các tổn thương nội khớp.
 
Giai đoạn 1    Giai đoạn 2
Giai đoạn 3    Giai đoạn 4
Hình 1.5: Các giai đoạn tổn thương sụn khớp
        Theo Quinn J. [17,48] nhũn sụn khớp qua 4 giai đoạn (Hình 1.5):
        Giai đoạn I: Collagenase làm thái hóa Proteoglycan  mềm sụn khớp.
        Giai đoạn II: Tiêu Proteoglycan mất khả năng hấp thu lực nén và ma sát  phá vỡ lớp sợi collagen ở sâu, nơi tiếp giáp với xương  sụn bong khỏi đầu xương ở nhiều vị trí  xếp nếp.
        Giai đoạn III: Mất bám dính rộng của sợi collagen lớp sâu  phá hủy lớp collagen bề mặt tạo nên những dải sụn xơ và sợi  tăng ma sát bề mặt, mất trơn nhẵn của khớp, loét sụn.
        Giai đoạn IV: Tiếp tục phá hủy lớp sâu  lộ đầu xương.
 
1.5. Biểu hiện lâm sàng của LNTDH:
        LNTDH có thể gây loạn năng ở bộ máy nhai, đôi khi gây loạn năng các bộ phận lân cận làm ta dễ chẩn đoán nhầm.
        LNTDH có thể biểu hiện bằng một tập hợp các triệu chứng nhưng có khi chỉ có một triệu chứng đau cơ.
        Các triệu chứng tiến triển rất tùy tiện: có thể dừng lại hay nặng lên (thường thì tiển triển đến một dạng nặng).
1.5.1. Triệu chứng ở bộ máy nhai:
        Các triệu chứng ở bộ máy nhai thường là kết hợp của 3 hội chứng: loạn năng cơ nhai, loạn khớp thái dương hàm, loạn năng khớp cắn.
1.5.1.1. Loạn năng cơ nhai:
        Xuất phát từ co thắt (co thắt không tự ý của một cơ hay một nhóm cơ) dẫn đến đau cơ,  há miệng hạn chế (do co thắt cơ và do đau) và phì đại cơ (do tăng hoạt động).
Đau:
        Đau các cơ cắn  thường do tổn thương cơ, cân và dây chằng (nên còn được gọi là hội chứng đau cân cơ). Những cơn đau này xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau:
        - Đau cách xa cơ cắn.
        - Đau xuất phát từ một cơ cắn rồi lan ra xung quanh.
        Theo nghiên cứu của Greene (1969) thì tần số đau ở các cơ như sau:
        - Cơ chân bướm ngoài:     84% trường hợp.
        - Cơ cắn:                70% trường hợp.
        - Cơ thái dương:             49% trường hợp.
        - Cơ chân bướm trong:      35% trường hợp.
        - Các cơ cổ:                   43% trường hợp.
        Thường rõ ràng, đôi khi chỉ dưới dạng khó chịu, căng cơ, mỏi cơ. Cơn đau cơ thường lan tỏa rộng hơn là cơn đau tại khớp. Đau cơ có thể một bên hoặc hai bên, có thể chỉ ở một cơ nhưng cũng có thể ở nhiều cơ, có thể đau toàn bộ cơ hay chỉ một bó cơ.
        Bệnh nhân có thể chỉ ra được vùng cơ đau: tại khớp (cơ chân bướm ngoài), thái dương (cơ thái dương), má (cơ cắn), mặt trong góc hàm (cơ chân bướm trong), dưới tai (bụng sau của cơ nhị thân).
        Lúc đầu đau chỉ xuất hiện trong khi hay sau khi vận động hàm dưới. Sau đó đau xuất hiện ngay cả khi nghỉ không vận động và tăng lên khi vận động, làm giảm biên độ vận động. Cơn đau tồn tại ngay cả khi co cơ đồng bộ chống lại  lực cản (cố há miệng trong khi bác sĩ đẩy ngược lại).
Há miệng hạn chế:
        Há miệng hạn chế từng lúc là dấu hiệu của co thắt các cơ nâng hàm.
        Há miệng hạn chế nh¬ng vẫn còn đưa ra trước và sang bên được thì thường là do cơ. Há miệng hạn chế với rối loạn chuyển động sang bên thì thường là do khớp. hàm dưới không đưa lệch trong trường hợp bị tổn thương cơ cả hai bên, đưa lệch về bên tổn thương khi bị tổn thương một bên.
Phì đại cơ:
        Cơ tăng kích thước một bên hay cả hai bên, cân đối hay không, thường là do tăng hoạt động cơ (tật nghiến răng, nghiến hàm).
        Nó tiến triển từ từ làm bệnh nhân không nhận ra. Nó chỉ được chẩn đoán khi co thắt kèm với đau hay phì đại đã to nhiều (có thể dạng giả u).
        Triệu chứng ở cơ có thể đơn độc hay kết hợp với những triệu chứng ở khớp.
1.5.1.2. Loạn năng khớp thái dương hàm:
        Biểu hiện bằng viêm bao hoạt dịch, viêm quanh khớp, tổn thương đĩa khớp, tổn thương diện xương. Mà triệu chứng chung hay gặp là: Đau khớp, tiếng kêu khớp, Há miệng hạn chế.
Đau khớp: khu trú ở khớp hay trong tai, có thể một bên hay cả hai bên, tăng lên khi nhai thức ăn cứng, ngáp, hắt hơi, thậm chí với khí hậu lạnh ẩm, khi mệt mỏi, khi hành kinh, sai lệch chức năng....
        Đau tự phát hay xuất hiện khi há miệng, khi nhai, khi ấn vào khớp, khi nằm nghiêng về một bên. Thường đau vừa phải dưới dạng căng nóng, bệnh nhân có thể chịu đựng được. Đau nhiều thường gặp ở LNTDH trên bệnh nhân tâm thần.
        Cơn đau xuất hiện tương đối đột ngột, nên bệnh nhân có thể nhớ được thời điểm bắt đầu đau. Đau tiến triển rất thất thường, đau cơn xen kẽ với những thời kỳ hết đau. Trong một số trường hợp đau xuất hiện theo chu kỳ.
        Tiếng kêu khớp đôi khi kết hợp với há miệng hạn chế, có khi ngược lại làm tăng biên độ há miệng (Giãn quá mức). đôi khi há miệng bình thường.
1.5.1.2.1. Viêm bao hoạt dịch (synovite, retro-discite):
        Rất hay gặp. Đau ở phần sau khớp, đau tăng khi cử động hàm và khi có lực nén quá mức lên khớp. Ấn đau phần sau khớp. Đau sẽ giảm khi bệnh nhân cắn chặt lên một vật cứng. Mọi nguyên nhân làm ép lên khớp (ví dụ như đẩy cằm ra sau) hay ở tư thế lồng múi tối đa thì đều làm đau tăng thêm. Đau cơ (co thắt cơ chân bướm ngoài) làm di lệch dần dần đĩa khớp.
        Khớp cắn có thể bị rối loạn do lồi cầu bị di lệch ra trước hậu quả của phù nề trong khớp. Ở tư thế nghỉ hàm dưới bị lệch về bên lành. Khi há miệng thì điểm giữa hai răng cửa lệch về bên bệnh.
1.5.1.2.2.Viêm bao khớp (Viêm quanh khớp, viêm dây chằng):
        Do quá tải khớp, chấn thương dây chằng vi thể (giãn quá mức) hay đại thể (bong gân).
        Biểu hiện bằng đau xung quanh khớp khi có cử động làm kéo giãn bao khớp, há miệng hạn chế. Ngược lại khi nén gián tiếp lên khớp hay đưa hàm về tư thế lồng múi tối đa thì lại không làm đau tăng. Cắn chặt lên vật cứng cũng không làm giảm đau. Sờ đôi khi thấy khớp sưng.
1.5.1.2.3. Tổn thương đĩa khớp:
Rối loạn về vị trí:
        Đĩa khớp thường di lệch trước trong, đôi khi di lệch trong, hiếm khi di lệch ra ngoài và rất hiếm ra sau. Di lệch dần dần làm mất tiếp xúc lồi cầu - đĩa khớp.
        Biên độ di lệch của đĩa khớp cũng rất thay đổi , đĩa khớp càng di lệch về phía trước thì sự hồi phục càng chậm (là một dấu hiệu tiên lượng nặng).
        Ở giai đoạn này thì tổn thương thường hồi phục nếu ta điều trị được nguyên nhân.
        1- Di lệch trước trong: Là loại hay gặp nhất. Đau khớp ít, biểu hiện chủ yếu bằng tiếng kêu khớp, chuyển động giật cục (khi há ngậm miệng).
        Tiếng kêu khớp thường kèm với cử động giật cục, làm bệnh nhân có cảm giác hàm tuột ra khi há miệng.
        Khi khép hàm, di lệch khớp hồi phục sẽ làm giảm chiều cao khớp cắn, dẫn đến xuất hiện điểm chạm sớm ở bên có di lệch.
        Khi há miệng thì chiều cao cắn gần như bình thường hay giảm không đáng kể. Hàm dưới hơi lệch về bên bệnh cho đến sau khi xuất hiện giật cục thì điểm giữa lại trở về đường giữa.
        2- Các kiểu di lệch còn lại:
        - Đĩa khớp di lệch vào trong: Khi bó trong của cơ chân bướm ngoài mạnh hay tổ chức khớp phía ngoài quá yếu.
 
        - Di lệch ngoài: Khi cơ thái dương và nhất là cơ cắn (bám vào dây chằng trước) hoạt động mạnh trong khi hoạt động của phần trong quá yếu, đĩa khớp di lệch về phía ngoài. Triệu chứng lâm sàng giống với di lệch trước trong, chẩn đoán phân biệt với các kiểu di lệch khác phải dựa vào IRM.
        - Di lệch về phía sau: rất hiếm gặp.
        + Đột ngột bệnh nhân không thể khép hàm lại được và có cảm giác như có một miếng cao su chặn giữa hai răng cối.
        + Đau ở khớp, đau tăng khi bệnh nhân cố khép hàm.
        + ở tư thế nghỉ thì hàm dưới lệch về bên lành, há miệng bình thường hoặc hơi hạn chế, đưa hàm sang bên thì đau và bị giới hạn.
Di lệch đĩa khớp không hồi phục (Hình 1.7):
        Triệu chứng đặc trưng là bệnh nhân không ngậm được miệng.
        Đĩa khớp di chuyển về phía trước của lồi cầu, không còn ôm lấy lồi cầu, vì vậy khi há miệng thì không còn tiếng kêu khớp.
        Hai dấu hiệu xuất hiện ở giai đoạn sớm là đau và há miệng hạn chế.
        Các hướng di lệch của đĩa khớp trong di lệch không hồi phục cũng giống trong di lệch có hồi phục.
        Di lệch không hồi phục tiến triển chậm trên một LNTDH cũ đang tiến triển. Tuy nhiên đôi khi nó xuất hiện đột ngột ở bệnh nhân không có tiền sử về khớp cắn.
Giãn và trật khớp thái dương hàm:
        1- Giãn khớp (tăng biên độ vận động): Giãn tổ chức đĩa khớp và dây chằng, kết hợp với gia tăng biên độ vận động hàm dưới (thường là há miệng rộng quá mức bình thường...) đau cơ ( thái dương hay sau ổ mắt), tiếng kêu khớp lớn khi há miệng (có thể kêu một hay hai tiếng), có triệu chứng của viêm bao hoạt dịch (bao khớp hay bao hoạt dich sau đĩa khớp).
        Ở thời kỳ tiến triển thì đĩa khớp có thể cản trở ngậm miệng, đòi hỏi phải nắn chỉnh. Thời kỳ tiến triển này thường thoáng qua và đôi khi bệnh nhân có thể tự nắn chỉnh lại được, nên còn được gọi là bán trật khớp (subluxation). Sau đó giai đoạn này sẽ tiến triển tiếp sang giai đoạn trật khớp thật sự.
        2-  Trật khớp thái dương hàm: Là tình trạng bệnh lý do sự di lệch kéo dài, không hồi phục một hay cả hai bên.
        Sau một vài vận động há miệng quá mức (ngáp, khi chữa răng kéo dài, khi đặt nội khí quản......) thì bệnh nhân không thể ngậm miệng lại được và thấy đau khớp [9]. Lồi cầu kẹt phía trước chỏm thái dương và không trở lại ổ khớp được, do co thắt cơ và do đĩa khớp chèn phía sau lồi cầu. Nếu trật khớp không được điều trị nguyên nhân thì nó dễ tái phát do giãn khớp.
Rối loạn về cấu trúc:
        Rối loạn về cấu trúc bao hoạt dịch (dính) hay rối loạn cấu trúc đĩa khớp (thái hóa nhầy, thủng).
Rối loạn của bao khớp (dính trong khớp):
        Do tân tạo tổ chức, đặc biệt là của bao hoạt dịch làm đĩa khớp dính vào xương thái dương (ở phần trước) hay đầu của lồi cầu (ở phần sau). Có hai dạng:
        - Dính không đáng kể, tự phát và hồi phục: xuất hiện khi bất động khớp kéo dài (có thể là khi ngủ), biến mất sau khí há miệng to (ví dụ như ngáp), đôi khi nó cũng gây ra tiếng kêu khớp, nó dễ tái phát và tiến triển sang dạng tiếp theo.
        - Dính nhiều, cần phải được điều trị thực sự: Xảy ra sau chấn thương, can thiệp phẫu thuật, làm há miệng hạn chế kéo dài.
Rối loạn của đĩa khớp:
 
        - Thái hóa nhầy (hình 1.8): có thể xác định được khi khám lâm sàng (có bệnh cảnh di lệch đĩa khớp hồi phục và không hồi phục), cận lâm sàng (IRM) giúp xác định bất thường về cấu trúc đĩa khớp. Chẩn đoán xác định dựa vào phẫu thuật thăm dò và tế bào học.
        - Thủng: Do hậu quả của di lệch đĩa không hồi phục cũ và do vượt quá khả    Hình 1.8: Đĩa khớp thái hóa nhầy
năng chịu đựng của dây chằng sau (có chức năng bảo vệ đĩa). Thủng thường xảy ra ở phần ngoài của dây chằng sau. Thủng ở trung tâm đĩa rất hiếm gặp.
        Khi thủng ở dây chằng sau thì thường gây đau dữ dội ở khớp.
1.5.1.2.4. Tổn thương diện xương (xơ cứng khớp):
        Ngược với xơ cứng khớp ng¬ời già, thì xơ cứng khớp trong LNTDH thường gây đau vì nó xuất hiện tương đối đột ngột, đau khi bệnh nhân cố gắng vận động khớp, đau kèm với sưng khớp. Vận động khớp bị giới hạn, sờ thì có thể nghe thấy tiếng lạo sạo do ma sát giữa các diện xương. Lạo xạo khớp xuất hiện khi há ngậm miệng làm bệnh nhân nghe thấy như tiếng bước chân lạo xạo trên cát.
        Trong dạng xơ cứng khớp tiến triển thì chiều cao của lồi cầu có thể giảm gây khớp cắn hở răng cửa.
1.5.1.3. Loạn năng khớp cắn:
        Đã được nhiều tác giả phân tích kỹ [1,2,3,4,63,64] gồm các triệu chứng tại răng và tổ chức quanh răng:
        - Răng:
               + Trên răng gây trở ngại hay răng đối: mòn răng, gãy thân răng, viêm tủy, chết tủy, gãy chân răng, sỏi tủy, xơ xương vùng chóp răng.
               + Trên các răng khác: Thường ở những răng cửa: Mòn răng, mẻ góc, chết tủy.
               + Tiếng chạm khớp răng không đanh.
        - Tổ chức quanh răng: Răng lung lay, di chuyển, giãn khoảng dây chằng quanh răng, tiêu xương ổ răng, tụt lợi, túi quanh răng.
1.5.2. Triệu chứng ở sọ - cổ - mặt:
        Bên cạnh những rối loạn ở bộ máy nhai thường gặp thì còn có những rối loạn ở sọ - cổ - mặt, giúp ta nghĩ đến LNTDH. Chẩn đoán xác định dựa vào sự biến mất của triệu chứng sau khi điều trị nguyên nhân ở khớp cắn.
1.5.2.1. Triệu chứng ở sọ: Thường dưới dạng đau đầu và đau tai
Đau đầu:
        Dựa vào sự miêu tả của bệnh nhân thì đó có thể là đau đầu đơn thuần, Migran, đau dây thần kinh mặt. Đau thường xuất phát từ cơ thái dương. Vì vậy những đau cơ thái dương một hoặc hai bên đều phải nghĩ đến LNTDH nhất là khi nó xảy ra liên tục (1 lần/tuần) kết hợp với những sai lệch chức năng (nghiến răng).
Đau tai:
        Thường gây đau tai một bên, đôi khi đi kèm với những rối loạn khác.
        Đau tai, ù tai, cảm giác tai bị bịt kín nhưng khi khám tai thì không thấy các tổn thương thực thể.
1.5.2.2. Triệu chứng ở mặt:
        Với nhiều dạng đau và ở các vị trí khác nhau.
Ở ổ mắt:
        Đau dưới hay sau ổ mắt, làm chẩn đoán nhầm với viêm xoang hàm trên. Đau ở đây là do cơ chân bướm ngoài hay do đau răng cối nhỏ trên sau chấn thương khớp cắn. Đau có thể đi kèm với rối loạn vận nhãn.
Đau kiểu mạch máu ở mặt:
        Có thể gặp trong một vài trường hợp LNTDH. Làm chẩn đoán nhầm với đau kiểu mạch máu mặt.
Đau dây thần kinh mặt:
        Bệnh nhân LNTDH đôi khi có thể bị những cơn đau kiểu thần kinh mặt, xuất phát từ đau cơ nhai.
Đau do tâm lý:
        Chứng tỏ bệnh nhân có cơ địa tâm thần yếu, nó thường kết hợp trong LNTDH
Những biểu hiện khác:
        Giả viêm tuyến: Sưng ở gần tuyến nước bọt (phì đại cơ cắn, cơ nhị thân, cơ hàm móng, cơ chân bướm trong) làm cho bệnh cảnh giống với viêm tuyến dưới hàm.
        Ở lưỡi: Rát l¬ỡi rất hay gặp trong LNTDH, co co thắt của các cơ lưỡi. Rát lưỡi nặng thêm do dùng không đúng và kéo dài thuốc ngủ, thuốc tâm thần. Rối loạn vị giác do chèn ép dây thừng nhĩ và đĩa khớp.
        Ở họng: Loạn cảm họng do rối loạn nuốt.
1.5.2.3. Triệu chứng ở cổ:
        Đau và rối loạn tư thế là triệu chứng chính.
Đau: Tất cả các cơ ở cổ đều có thể bị đau, nhưng hay bị nhất là cơ thang và cơ ức đòn chũm do chúng có kích thước lớn nhất và dễ được sờ thấy nhất.
Rối loạn tư thế:
        Hiếm khi bệnh nhân đến khám chỉ vì rối loạn tư thế, nhưng nó cần phải được phát hiện khi khám lâm sàng.

 

Đăng ký Khám và Tư vấn Bạn muốn đặt lịch khám hoặc muốn bác sĩ tư vấn. Vui lòng gửi nội dung,
chúng tôi sẽ gọi lại ngay cho bạn
Liên hệ với chúng tôi tại:
1900.0067 0869.648.601 Đăng ký khám và tư vấn
1900.0067 - 0869.648.601
X

fditech.vn

Vui lòng để lại lời nhắn